摘要
选取2021年11月-2022年11月该院行ERCP的患者62例。随机行内镜乳头夹闭成形术32例,成功30例。分为两组,内镜夹闭乳头成形术成功组(A组,n = 30)和十二指肠乳头未夹闭组(B组,n = 30)。比较两组患者的近期并发症和远期并发症发生率。
内镜夹闭乳头成形术的成功率为93.8%(30/32)。两组患者术后胰腺炎、术后出血和术后胆管炎的发生率比较,差异均无统计学意义(P > 0.05);两组患者均无十二指肠穿孔病例。两组患者1年内胆管炎发病率和胆总管结石复发率比较,差异均无统计学意义(P > 0.05),但A组胆管炎发生率+结石复发率明显低于B组,差异有统计学意义(P < 0.05)。
胆总管结石是临床上的常见疾病,约占胆系结石总数的20%。内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是胆胰外科中常用的技术。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)或内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)是胆总管结石ERCP治疗中最常用的方
选取2021年11月-2022年11月本院收治的ERCP患者62例。其中,随机行内镜乳头夹闭成形术患者32例,成功30例。分为两组,内镜夹闭乳头成形术成功组(A组,n = 30)和十二指肠乳头未夹闭组(B组,n = 30)。A组中,男14例,女16例,年龄46~82岁,平均(70.8±5.3)岁,总胆红素(total bilirubin,TBiL) > 17 μmol/L的13例,白细胞(white blood cell,WBC) > 10×1
组别 | 性别/例 | 年龄/岁 | 结石数目 >1枚/例 | 胆总管直径 > 1.5 cm/例 | 憩室旁乳头/例 | 胆囊结石/例 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
男 | 女 | ||||||
A组(n = 30) | 14 | 16 | 70.8±5.3 | 12 | 6 | 7 | 14 |
B组(n = 30) | 16 | 14 | 72.0±3.5 | 14 | 8 | 8 | 10 |
| 1.07 |
0.8 | 0.27 | 0.37 | 0.09 | 1.11 | |
P值 | 0.301 |
0.41 | 0.602 | 0.542 | 0.766 | 0.292 |
组别 | 急性胰腺炎/例 | 急性胆管炎/例 | TBiL > 17 µmol/L/例 | WBC > 10×1 | 中性粒细胞 > 80%/例 |
---|---|---|---|---|---|
A组(n = 30) | 4 | 13 | 13 | 13 | 14 |
B组(n = 30) | 3 | 14 | 10 | 14 | 16 |
| 0.16 | 0.07 | 0.65 | 0.07 | 0.27 |
P值 | 0.688 | 0.785 | 0.426 | 0.785 | 0.606 |
注: †为t值。
纳入标准:磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)诊断为单发或多发胆总管结石,10 mm≤结石直径≤15 mm,且胆总管扩张≥10 mm,胆总管下段无狭窄;有ERCP手术适应证,签署本研究知情同意书,并愿意接受术后随访;初始十二指肠乳头;采用内镜下乳头括约肌大球囊扩张术(endoscopic papillary large balloon dilation,EPLBD)治疗的患者;年龄≥18岁。排除标准:合并有重要脏器功能障碍,不能耐受手术者;有凝血功能异常患者;合并肝内胆管结石者;胆管囊性扩张、胆管异常和胆管肿瘤;十二指肠乳头插管困难,无法完成手术者。本研究经医院伦理委员会审批通过,批件号:伦理【2022】-11-092。
电子十二指肠镜(生产厂家:富士能公司,型号:ED-530XT),黄斑马导丝(生产厂家:波科公司,型号:M00556581),球囊扩张导管(生产厂家:波科公司,型号:M00558410),球囊扩张导管用球囊充压装置(生产厂家:北京迪玛克医药科技有限公司,型号:MDKID30S),三腔括约肌切开器(生产厂家:美国库克公司,型号:TRI-25),胰管支架(生产厂家:美国库克公司,型号:SPSOF-5-5),鼻胆引流管(生产厂家:美国库克公司,型号:ENBD-7-NAG-G),三腔球囊取石导管球囊(生产厂家:美国库克公司,型号:TXR-8.5-12-15-A),可旋转重复开闭软组织夹(和谐夹)(生产厂家:南微医学科技股份有限公司,型号:ROCC-D-26-195)。
术前30 min肛门塞入吲哚美辛栓100 mg(生产厂家:湖北东信药业有限公司,批准文号:国药准字H42021462)。丙泊酚(德国)10 mg/kg静脉复合麻醉。术后积极抑酸抑酶输液治疗,术后12和24 h检测血淀粉酶、血常规和肝功能。
1)十二指肠乳头插管:进镜找到十二指肠大乳头(
A
B
C
D
E
F
图1 EPLBD后行内镜夹闭乳头成形术
Fig.1 The procedure of endoclip papilloplasty after EPLBD
A:十二指肠乳头开口;B:大球囊扩张乳头,直径1.0 cm;C:大球囊扩张后乳头,乳头和胆总管下段扩张后开口约1.0 cm;D:用和谐夹行内镜夹闭乳头成形术;E:乳头夹闭成形后,原扩张乳头开口两端闭合,乳头开口缩小为原扩张乳头的1/3;F:内镜夹闭乳头成形术后,乳头下端能通过鼻胆管,可见胰液流出,无胰管夹闭,和谐夹夹闭牢固;G:A组一位患者用2个和谐夹乳头夹闭成形成功,成形乳头口能通过切开刀,乳头口和胆管下段无狭窄;H:A组一位患者胰管支架植入后,应用1个和谐夹夹闭乳头成形,放置鼻胆管引流,未见乳头开口狭窄;I:A组一位患者胰管支架植入后,应用1个和谐夹夹闭乳头成形成功,切开刀进入胆管,乳头开口无狭窄,未放置鼻胆管引流。
G H I
1)扩张后乳头上缘两侧乳头口夹闭达到原扩张开口的2/3,黏膜和肌层原位对合,无乳头出血;2)切开刀或鼻胆管能顺利插入胆管,胆总管下端和乳头无狭窄;3)能通过胰管支架引流,无胰管夹闭,放置鼻胆引流管后,观察胰管未夹闭,有胰液流出,或者鼻胆管和胰管支架引流通畅(
所有患者均在术后3、6和12个月进行随访。随访内容包括:1)临床症状:腹痛、腹胀、发热、黄疸和反酸嗳气等消化不良症状;2)化验检查:血常规、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase,AST)、丙氨酸转氨酶(alanine transaminase,ALT)、TBiL和结合胆红素(conjugated bilirubin,CB);3)影像学检查:MRCP检查。
62例患者中,随机行乳头夹闭成形术32例,成功30例,成功率为93.8%(30/32)。失败2例,1例为十二指肠乳头水肿,和谐夹无法夹闭乳头上缘两侧;另1例为憩室旁乳头,胆总管轴向偏向憩室内侧,和谐夹无法到达扩张乳头口。A组中,22例采用单个和谐夹乳头夹闭成功,占73.3%(22/30),8例采用2个和谐夹乳头夹闭成功,占26.7%(8/30)。内镜乳头夹闭成形术后,鼻胆管引流14例,占46.7%(14/30),胰管支架引流8例,占26.7%(8/30),鼻胆管引流+胰管支架引流8例,占26.7%(8/30)。
A组术后胰腺炎发生率为20.0%(6/30),B组为16.7%(5/30),两组患者比较,差异无统计学意义(P > 0.05);A组ERCP术后出血发生率为3.3%(1/30),B组为6.7%(2/30),两组患者比较,差异无统计学意义(P > 0.05);A组术后胆管炎发生率为3.3%(1/30),B组为3.3%(1/30),两组患者比较,差异无统计学意义(P > 0.05);两组患者均未发生十二指肠穿孔。见
组别 | 术后胰腺炎 | 术后出血 | 术后胆管炎 |
---|---|---|---|
A组(n = 30) | 6(20.0) | 1(3.3) | 1(3.3) |
B组(n = 30) | 5(16.7) | 2(6.7) | 1(3.3) |
| 0.11 | 0.35 | 0.00 |
P值 | 0.739 | 0.555 | 1.000 |
A组术后3、6和12个月发生胆管炎分别为0、0和1例,B组为1、1和3例。A组1年内胆管炎发生率为3.3%(1/30),B组为16.7%(5/30),两组患者比较,差异无统计学意义(P > 0.05);A组术后3、6和12个月发生胆总管结石分别为0、0和1例,B组分别为1、1和2例。A组1年内结石复发率为3.3%(1/30),B组为13.3%(4/30),两组患者比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。A组1年内胆管炎发生率+结石复发率为6.7%(2/30),B组为30.0%(9/30),两组患者比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。见
组别 | 胆管炎 | 结石复发 | 胆管炎 + 结石复发 |
---|---|---|---|
A组(n = 30) | 1(3.3) | 1(3.3) | 2(6.7) |
B组(n = 30) | 5(16.7) | 4(13.3) | 9(30.0) |
| 1.67 | 0.87 | 5.46 |
P值 | 0.197 | 0.350 | 0.020 |
1887年,RUGGERO ODDI首次报道了奥迪括约肌的解剖和功能,后来诸多学者对奥迪括约肌的解剖和功能进行了深入的研究。目前认为,奥迪括约肌由胆道括约肌、胰管括约肌和十二指肠括约肌组
EST和EPBD是临床上治疗奥迪括约肌医源性损伤的常用方法。1974年,KAWAI
2018年,黄永辉
1)和谐夹从内镜通道通过后,调整大小旋钮,使胆管轴向与和谐夹两侧连线垂直,当和谐夹两侧接触乳头最上缘两侧黏膜后,上调大螺旋,控制夹闭深度,待合适后迅速夹闭;2)避免在原乳头插管开口位置夹闭,以及夹闭胰管;3)使用2个和谐夹夹闭时,从乳头近端到远端依次夹闭,避免过多使用和谐夹,以及夹闭胆总管远端;4)判断胆总管轴向和原切开乳头位置,不放入胰管支架,亦可完成乳头夹闭成形;5)完成乳头夹闭成形后,一定要用切开刀再次插入胆管,以确保胆管夹通畅。笔者观察发现:在熟练操作下,只要确保切开刀进入胆管,避免夹闭胰管开口组织,乳头夹闭成形术均安全。本研究中,部分患者术中确定未夹闭胰管开口处组织,不放置胰管支架时,均未发生胰管狭窄的相关并发症。对于不熟练的操作者,建议在夹闭成形后,放置鼻胆管或胰管支架,以避免胆管或胰腺狭窄,造成严重后果。
本研究中,进一步对远期并发症(胆管炎和胆总管结石复发)进行了随访观察,结果显示:A组和B组相比,1年内胆管炎发生率和结石复发率并无明显差异。分析原因为:本组病例数相对少和随访时间短,后续将进行长期观察研究。但A组1年内胆管炎发生率+结石复发率低于B组,提示:内镜夹闭乳头成形术有可能促进奥迪括约肌功能的恢复,减少反流性胆管炎和结石的复发。与文
综上所述,内镜夹闭乳头成形术是一种恢复奥迪括约肌功能的创新性技术,可以预防EPLBD术后胆管炎和胆总管结石复发。但目前仍在探索研究
参 考 文 献
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