近年来,随着输尿管软镜技术的发展,输尿管软镜治疗上尿路结石已成为常见手段。行输尿管软镜碎石术时是否成功置入输尿管软镜工作鞘是手术的关键,术中置入工作鞘困难的情况时有发
本组9例患者中,男6例,女3例,年龄28~58岁,平均47岁;肾结石7例,输尿管上段结石2例。9例患者均经B超、腹部平片+静脉肾盂造影、泌尿系CT检查确诊,且均为一期放置6F输尿管支架困难改为放置5F输尿管支架后1个月行二期输尿管软镜钬激光碎石术。
所有患者行全身麻醉,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,再进行手术。采用WOLF标准输尿管硬镜,电视监视下进镜,找到双侧输尿管开口,取出患侧术前留置的5F输尿管支架,置入0.028in斑马导丝,沿导丝尽量进镜,观察输尿管内情况,可见9例患者输尿管腔内有不同程度的狭窄环,且狭窄环长度 ≤ 1.5 cm(7例约为1.0 cm,2例约为1.5 cm),保留斑马导丝退出输尿管镜,将软镜工作鞘沿导丝置入过程中出现置鞘困难,退出工作鞘。固定导丝后再次进镜,直视下于患侧输尿管内再置入1根0.028 in斑马导丝,至此输尿管内共置入2根导丝。尽可能将导丝多置入一些,使导丝到达肾盂内。在膀胱内直视输尿管开口,先将5F输尿管导管沿斑马导丝缓慢置入输尿管,固定住输尿管导管后再用12F软镜工作内鞘沿另一根斑马导丝缓慢插入输尿管,不要强行插入,必要时可小幅度抽动导丝,以导丝进出顺畅程度来确定导丝是否弯折。扩张后缓慢退出输尿管硬镜、输尿管导管及软镜内鞘(附图)。将完整软镜工作鞘沿导丝缓慢置入,拔出工作内鞘,保留外鞘,一边注水一边将软镜沿工作鞘内置入,观察输尿管腔、肾盂、肾盏及结石情况后,置入钬激光光纤,能量设定为:0.6~1.2 J,频率为20~40 Hz,根据结石情况将结石粉末化或碎块化碎石。碎石结束后,在软镜直视下放入导丝,固定好导丝,退出输尿管软镜及工作鞘,更换为输尿管硬镜,在硬镜直视下置入6F输尿管支架,术后均留置气囊导尿管,并预防性使用抗生素。术后1或2 d检查腹部平片(kidney ureter bladder,KUB),观察双J管位置及碎石情况。术后1个月复查KUB及尿常规后在局麻下拔出双J管。术后随访6个月,复查KUB+静脉肾盂造影,观察有无结石复发、肾积水及输尿管狭窄。
附图 输尿管扩张后
Attached fig After the ureter expansion
所有输尿管狭窄环的患者经5F输尿管导管联合12F软镜工作内鞘扩张输尿管后均成功置入输尿管软镜工作鞘,并行输尿管软镜钬激光碎石取石术,术中无输尿管穿孔、撕脱、明显出血和严重并发症发生。术后1个月返院复查,排石效果满意,予以拔出双J管,拔管过程顺利。术后随访6个月均未出现输尿管狭窄。
输尿管软镜下钬激光碎石技术具有微创、安全有效、并发症少、医患接受度高等优点,已逐渐成为治疗上尿路结石的主要方
目前常用的输尿管软镜工作鞘型号为12/14F(内鞘/外鞘),长度为35.0~45.0 cm,成年男性一般选用45.0 cm工作鞘,成年女性一般选用35.0 cm工作鞘,而12/14F的工作鞘比正常成人的输尿管内径(0.5~0.7 cm)要粗一
输尿管软镜工作鞘难以置入的常见原因为输尿管管腔相对于工作鞘较狭窄,故扩张输尿管管腔有利于工作鞘的置入。黄晨
虽然本研究中9例患者经扩张后均成功置入软镜工作鞘,但在临床工作中存在输尿管狭窄导致扩张失败、无法成功置入软镜工作鞘的情况,遇到这种情况时,切勿强行扩张,避免导致严重并发症。对于输尿管下段狭窄扩张失败的患者,可尝试使用输尿管软镜裸镜进镜行输尿管软镜碎石取石术;对于输尿管中上段狭窄扩张失败的患者,当工作鞘沿导丝无法通过时应停止进鞘,拔出工作内鞘后将输尿管软镜沿工作鞘进入,尝试裸镜通过狭窄部位后行输尿管软镜钬激光碎石取石术,但有男性患者因工作鞘未能放置到肾盂肾盏,导致留在尿道口外无效的工作鞘长度过长,在进镜时也将过多的镜体留在尿道口外,使软镜无法到达满意位置,此时可考虑使用女性输尿管鞘(长度较男性输尿管鞘短10.0 cm),从而增加有效进镜距离使软镜到达满意位置,笔者把这种方法称为“女鞘男用”。上述两种扩张输尿管失败时所采用的方法,术前都应仔细评估患者结石大小、位置、尿常规、CT值及预计手术时间,避免因无工作鞘或鞘位置不佳导致肾内压增高,从而引起出血、感染等并发症的发生。
综上所述,输尿管导管辅助软镜工作内鞘扩张输尿管对二期行输尿管软镜碎石术置鞘困难的患者有提高手术成功率、降低手术风险、减轻经济负担的优点,是二期行输尿管软镜碎石术出现置鞘困难时有效、便捷、安全的辅助方法。但本研究病例数较少,狭窄情况相对简单,有待在今后的临床工作中增加病例数及狭窄难度来进一步佐证。
参 考 文 献
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